El Lenssen – Het Tempeltje

El Lenssen – Het Tempeltje – Oude Baan 23 – 5242 HT Rosmalen

Bij het eerste consult, ter plekke in de praktijk, wordt onderstaand formulier ingevuld en ondertekend.

Inschrijfformulier
Voorwaarden en inschrijfformulier voor de individuele consulten.

Gegevens cliënt:

Dhr. / Mw.: Voornaam :

Adres:

Postcode / Woonplaats:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:

E-mail:
(Alleen invullen, als U via de e-mail informatie of de nieuwsbrief wilt ontvangen.)

Uitgangspunten bij het verlenen van individuele consulten door El Lenssen.

• Ik ben niet bevoegd de reguliere gezondheidszorg, zoals bij de wet geregeld, te verlenen.

• De consulten die ik bied zijn geen vorm van zorg of therapie, zijn niet medisch en vervangen geen medische zorg. Het is een vorm van lesoverdracht en inzichtverschaffing in wie je ten diepste bent.

• De cliënt dient in geval van fysieke, psychische of emotionele klachten altijd direct de reguliere gezondheidszorg te raadplegen.

• De cliënt is en blijft zelf verantwoordelijk voor zijn / haar eigen gezondheid in de ruimste zin van het woord.

• Ik, El Lenssen, sluit, in mijn hoedanigheid van Coach en Counselor in Het Tempeltje en ook als privé-persoon, elke aansprakelijkheid uit voor schade betreffende cliënts gezondheid in de ruimste zin van het woord, tijdens of als gevolg van mijn begeleiding.

• Conclusies die de cliënt trekt naar aanleiding van een consult, en de wijze waarop de cliënt de in Het Tempeltje verstrekte informatie interpreteert en daarnaar handelt, zijn voor cliënts eigen verantwoordelijkheid en risico.

• De cliënt bevestigt door ondertekening kennis te hebben genomen van de uitgangspunten van een consult. Tevens bevestigt de cliënt kennis te zullen nemen van de schriftelijke informatie over het individuele consult. Deze informatie is te vinden op de website: www.tempeltje.nl

Handtekening cliënt: Plaats / Datum:

(Indien minderjarig handtekening ouder/verzorger/supervisor.)